原告张志城诉被告中国人寿保险股份有限公司云浮分公司人身保险合同纠纷——不明原因猝死的认定

关键词  人身保险合同  意外伤害  猝死  格式条款  举证责任

指导要点

在人身保险合同中，由于保险行业的专业性特征，保险合同条款多由专业人士拟定，对于涉及专业性和技术性问题的条款普通投保人很难准确理解，而本案主要涉及到对“猝死”、“意外伤害”等理解。在被保险人死亡但不能确定死亡原因的情况下，应结合案件的事实、对猝死的理解、有利于受益人的解释、举证责任的分配认定事实，从而作为相应的判决。

相关法条

《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十二条第一款、第二十三条、第三十条、第三十五条、第四十二条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条

案件索引

一审：广东省郁南县人民法院（2015）云郁法民初字第107号

基本案情与裁判结果

原告张志城，男，汉族，1983年4月2日出生，公民身份号码：441229198304020055，住郁南县都城镇中山居委幸福路46号304房。

委托代理人顾浩巍，广东顾浩巍律师事务所律师。

委托代理人张晓明，男，汉族，1957年7月16日出生，公民身份号码：44282919570716001X，住郁南县都城镇中山居委幸福路46号304房。

被告中国人寿保险股份有限公司云浮分公司。住所地：云浮市云城建设南路33号。

负责人陈庆操，该公司副总经理。

委托代理人谭炳光，广东刚毅律师事务所律师。

委托代理人区敏捷，该公司职员。

原告张志城诉被告中国人寿保险股份有限公司云浮分公司（以下简称人寿保险云浮分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员林采雨独任审判，公开开庭进行了审理，由于案情复杂，本案转为普通程序，依法由审判员谢宁担任审判长，与审判员黄伟成、林采雨组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张志城及其委托代理人顾浩巍、张晓明，被告人寿保险云浮分公司的委托代理人谭炳光、区敏捷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告张志城诉称，投保人张晓明于2010年2月18日为配偶蔡明桦与被告签订国寿鸿富两全保险（分红型）的保险合同，合同生效后，连续五个结算年度被告没有向原告提供过“红利通知书”，原告母亲蔡明桦于2014年11月8日在中山大学孙逸仙纪念医院整形外科切除脂肪瘤手术，术后住院期间，在病房卫生间内意外身亡。根据国寿鸿富两全保险（分红型）合同第四条第三款、第十条约定，被告应给付原告三倍保险金，但2014年12月25日，被告单方向原告张志城给付保险金107500元，原告与被告多次协商未果，现请求法院判令：1、被告人寿保险云浮分公司履行合同（组）号码2010-441904-415-01500390-3国寿鸿富两全保险（分红型）保险合同中的公开五年分红和给付义务；2、被告人寿保险云浮分公司依据合同履行向原告张志城赔付被保险人蔡明桦意外身故保险金215000元；3、被告承担本案诉讼费、律师费用。

被告人寿保险云浮分公司答辩称，一、张晓明与被告签订的保险合同是双方真实意思表示，合法有效。在签订保险合同时，被告已经履行告知义务，保险合同对双方具有法律约束力。二、投保人不是原告，原告从来没有向保险公司主张要求分红和给付义务。而我司依法对本案所涉合同的红利试算，尚未具体分配。三、原告请求被告依合同履行赔付意外身故保险金215000元，缺乏事实和法律依据。原告提供的证据《证明》等存在矛盾，不能证明蔡明桦是意外伤害死亡。相反，中山大学孙逸仙纪念医院出具的住院记录材料、《死亡记录》、《死亡医学证明书》等均不能证明蔡明桦是保险合同约定的意外伤害死亡。同时，蔡明桦在2014年11月8日死亡，原告没有履行及时向我司报案，蔡明桦的遗体于2014年11月13日在郁南县殡仪馆火化后，原告于2014年12月18日才向我司申请赔偿，故我司一次性赔付因蔡明桦疾病死亡的身故保险金107500元给原告。蔡明桦的死亡属于疾病突发死亡，不是我国《保险法》和双方签订的《保险合同》中界定的意外身亡事件，我司不需再承担赔偿意外伤害保险金215000元给原告。四、原告请求我司承担本案诉讼费、律师费缺乏事实与法律依据，法院应依法予以驳回。

经审理查明， 2010年2月18日，投保人张晓明以蔡明桦为被保险人与被告人寿保险云浮分公司签订国寿鸿富两全保险（分红型）（保险单号为2010-441904-415-01500390-3），保险期间为6年，保险金额为107500元。张晓明为此一次性支付保费100000元，没有指定受益人。国寿鸿富两全保险（分红型）利益条款第四条约定：“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、被保险人生存至保险期间届满的年生效对应日，本公司按下列规定给付满期保险金，本合同终止。一次交清保险费的，满期保险金=基本保险金额；分期交付保险费的，满期保险金=基本保险金额×交费期间（年数）。二、被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病身故，本公司按所交保险费（不计利息）给付身故保险金，本合同终止；被保险人于合同生效之日起一年后因疾病身故，本公司按下列规定给付身故保险金，本合同终止。一次交清保险费的，身故保险金=基本保险金额；分期交付保险费的，身故保险金=基本保险金额×身故时的交费年度数。三、被保险人因意外伤害身故，本公司按下列规定给付身故保险金，本合同终止。一次交清保险费的，身故保险金=基本保险金额×3；分期交付保险费的，身故保险金=基本保险金额×身故时的交费年度数×3。”第六条约定：“在本合同保险期间内，在符合保险监管机构规定的前提下，本公司每年根据上一会计年度分红保险业务的实际经营状况确定红利分配方案。如果本公司确定本合同有红利分配，则该红利将分配给投保人。每一年度的红利分配后，将按本公司确定的红利累积的年利率，以年复利方式累积至本合同终止时给付。本合同在效力中止期间不享有本公司红利的分配。本公司每年向投保人提供一份红利通知书。”第十条约定：“基本保险金额：指保险单载明的保险金额。……意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”张晓明与被告人寿保险云浮分公司签订国寿鸿富两全保险（分红型）后，被告人寿保险云浮分公司未向张晓明进行红利分配。

2014年11月6日，蔡明桦因全身多发脂肪瘤在中山大学孙逸仙纪念医院整形外科行“双下肢、胸部、双上肢多发脂肪瘤切除术”，中山大学孙逸仙纪念医院整形外科入院记录载明：“专科检查：双上肢、双下肢、前胸部可见多个皮肤隆起，大小不一，表面皮肤同周围组织，触诊质软，活动度可，皮温同周围组织，未触及搏动及震颤，无不适感，无压痛。”，手术记录载明：“手术经过：患者麻醉满意后取平卧位，术区消毒铺巾，配置500ML盐水加入1支肾上腺素溶液及利多卡因溶液5支。脂肪瘤部位皮下浸润麻醉。先于左大腿根部脂肪瘤表面切口至皮下，血管钳、组织剪皮下分离，将脂肪瘤自切口处剥离。生理盐水冲洗，缝合伤口，留置乳胶征引流。同法，将右大腿、左上肢、胸部、右上肢明显脂肪瘤予以切除，共22个。其中左大腿3个、右大腿2个、胸部2个、左上肢6个、右上肢6个切口，且部分脂肪瘤由一个切口剥离。术后加压包扎。患者生命体征平稳，安返病房。”，死亡记录载明：“死亡经过：患者8日下午15：00左右被发现晕厥于厕所，意识丧失，呼之不应，医生护士到场给予抢救，通知科室主任及管床医生。立即将患者转移于病床上，见患者双侧瞳孔散大4MM，对光反射消失，口唇发绀，双侧颈动脉搏不能触及，呼之不应；立即给予清除口内异物，呼吸囊人工呼吸、CPR，吸氧、心电监测，开通静脉通路。急诊请内科、神经内科及麻醉科会诊，告知患者家属情况并让其返院。15：10麻醉科医生到诊后，立即给予经口气管内插管，喉镜下见口腔内、喉内大量胃内容物，给予清除后气管内插管，呼吸囊人工呼吸；患者仍无意识，双侧瞳孔散大，直径5MM，对光反射消失，血压测不出，心脏按压下心率140～160次∕分，血氧50%～80%，呼吸23～25次∕分。内科及神经内科会诊后建议继续静脉强心、心脏按压，人工呼吸等维持生命体征治疗。15：45患者仍无意识，双侧瞳孔散大5MM，此时描床旁心电图显示呈直线。向患者家属交代患者目前情况，患者家属要求继续抢救，16：30再次描床旁心电图显示呈直线。患者家属情绪悲痛，要求尽力抢救，仍给予心肺复苏至2014年11.8，19.05，患者仍无脉搏、呼吸，意识消失，双侧瞳孔散大5MM，对光反射消失，与家属沟通，停止心肺复苏，宣告临床死亡。死亡讨论的内容：神经内科肖颂华教授：此类急性猝死，神经内科方面最大可能性考虑脑干出血，但患者无既往病史，死亡前无恶心呕吐、头痛等病史，待确定。心内科袁沃亮副教授：心源性猝死最大考虑严重心率失常，但患者无既往病史，术前电解质正常，可疑高血压，但不足以支持该诊断。麻醉科纪风涛副教授：术后第二天，麻醉药物早已代谢完毕，而且即便由于麻醉药物引起头晕、呕吐等不适，一般不会即可发病导致死亡。不排除肺栓塞可能，但患者卧床时间短，且死亡当日已多次下床活动，不能完全确定。主持人总结性意见：患者在厕所发生心跳呼吸停止，目前根据术前检查、术后患者生命体征，无法明确具体死因，仅能根据目前致死率较高的致病原因进行分析。如果需确定死因仍需尸体解剖才能确定。最后诊断：1、猝死查因：心跳呼吸骤停？脑干出血？严重心率失常？肺栓塞？2、双侧大腿、胸部、双上肢脂肪瘤切除术后。”蔡明桦死亡后，中山大学孙逸仙纪念医院向原告出具死亡医学证明书，该证明书载明：“死亡原因：呕吐窒息？”

2014年11月25日，中山大学孙逸仙纪念医院整形外科出具证明，该证明载明：“蔡明桦，女，54岁，因全身多发脂肪瘤于2014.11.6在中山大学孙逸仙纪念医院整形外科行双下肢、胸部、双上肢多发脂肪瘤切除术。术后患者恢复良好，无不适症状，但2014.11.8下午15：00患者被发现于病房卫生间意外死亡。随后经检查，可见患者枕部头皮组织肿胀，其余体表无可疑外伤。患者术前检查血常规、生化A、凝血常规、肿瘤系列、腹部B超、心脏彩超、心电图、胸部X片均显示正常范围，术后患者无恶心、呕吐、头晕、头痛、心慌等不适。患者死因经我院神经内科、心内科、麻醉科等专家讨论，无明显证据表明患者因某特殊疾病而导致死亡。不排除患者因术后行动不便等原因于卫生间摔倒（或撞伤）进而引起颅内出血意外死亡，当属意外事故导致的死亡。”

蔡明桦死亡后，没有进行尸体解剖。2014年11月13日，蔡明桦的遗体在郁南县殡仪馆火化。

另查明，张晓明与蔡明桦系夫妻关系，双方生育儿子张志城。蔡明桦是蔡胜民（1981年亡故）与冼凤桃生育的女儿。2014年12月18日，冼凤桃与张晓明作为蔡明桦的法定继承人向人寿保险云浮分公司声明放弃国寿鸿富两全保险（分红型）保险合同的（保险单号为2010-441904-415-01500390-3）一切权益的继承权。同日，张志城向被告人寿保险云浮分公司申请理赔。2014年12月25日，张志城收到被告人寿保险云浮分公司支付的保险金107500元。原告张志城认为蔡明桦属意外伤害身故，人寿保险云浮分公司应履行相应的赔付义务，遂向本院提起诉讼。

法院认为，本案属人身保险合同纠纷。投保人张晓明与被告人寿保险云浮分公司签订的国寿鸿富两全保险（分红型）（保险单号为2010-441904-415-01500390-3）保险合同，系双方当事人的真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。由于被保险人蔡明桦死亡后，其第一顺序法定继承人张晓明、冼凤桃放弃该保险合同的一切权益的继承权，故原告张志城作为本案的原告主体适格。关于被告人寿保险云浮分公司是否应向原告公开五年分红和给付义务的问题。国寿鸿富两全保险（分红型）利益条款第六条约定：“在本合同保险期间内，在符合保险监管机构规定的前提下，本公司每年根据上一会计年度分红保险业务的实际经营状况确定红利分配方案。如果本公司确定本合同有红利分配，则该红利将分配给投保人。”根据上述约定，该红利应分配给投保人张晓明，故原告张志城要求被告人寿保险云浮分公司公开国寿鸿富两全保险（分红型）（保险单号为2010-441904-415-01500390-3）保险合同五年分红和给付义务的请求，没有法律依据，本院不予支持。

关于被告人寿保险云浮分公司是否应赔付保险金215000元给原告张志城的问题。投保人张晓明与被告签订的保险合同约定，身故保险金可分两种情况：一是因疾病身故；二是因意外伤害身故即遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害身故。孙逸仙医院的死亡记录最后诊断为：1、猝死查因：心跳呼吸骤停？脑干出血？严重心率失常？肺栓塞？2、双侧大腿、胸部、双上肢脂肪瘤切除术后。死亡医学证明书载明：“死亡原因：呕吐窒息？”依据上述描述，孙逸仙医院无法明确蔡明桦猝死的具体原因。根据原、被告的举证及保险合同约定，原告张志城主张被保险人蔡明桦的死亡应属保险合同约定的意外伤害身故的理由正当。遂判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司云浮分公司在本判决发生法律效力之日起十日内赔付蔡明桦的身故保险金215000元给原告张志城。二、驳回原告张志城的其他诉讼请求。

案例注解

被保险人蔡明桦的死亡是否属于保险合同约定的意外伤害身故。

1、对于被保险人蔡明桦的死因。孙逸仙医院的死亡记录最后诊断为：1、猝死查因：心跳呼吸骤停？脑干出血？严重心率失常？肺栓塞？2、双侧大腿、胸部、双上肢脂肪瘤切除术后。死亡医学证明书载明：“死亡原因：呕吐窒息？”依据上述描述，孙逸仙医院无法明确蔡明桦猝死的具体原因。如果需要确定死亡原因，需要尸体解剖才能确定，但蔡明桦死亡后，在没有进行尸体解剖的情况下就在郁南县殡仪馆火化了，因此，对于被保险人蔡明桦的死因，没有专业机构和人员定性的情况下，我们不能定性她是意外死亡还是因疾病死亡。

2、在不能确定死亡原因的情况下，我们只能根据自己通俗对猝死的理解、有利于受益人的解释、举证责任的分配对本案作出认定。

（1）对本案保险合同中约定“意外伤害”的理解。

保险合同第十条约定：“基本保险金额：指保险单载明的保险金额。……意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”、中国保监会《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》（保监发[2004]51号文件2004年5月14日）24条明确：“对‘意外伤害’的释义为‘指遭受外来的、非本意的、突然（突发）的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件’，未将被保险人因‘非病理性猝死’包括在内，而除外责任也不包括该项内容。被保险人发生非病理性猝死后，保险公司往往拒赔，从而引发纠纷。”显然，保险合同中约定的意外伤害并没有将非病理性猝死排除在外。那么，蔡明桦的死亡是否属于非病理性猝死？

《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。”、《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。”所谓按照通常理解予以解释又称通常解释、客观解释方法，是依据具有一般智识能力的正常人的理解进行的解释。本案中，中山大学孙逸仙纪念医院无法明确蔡明桦猝死的具体原因，故只能按照一般知识能力的正常人的理解去解释猝死的原因。猝死的原因包括多方面的，包括有病理性的猝死和非病理性的猝死，而我们通常理解的病理性原因的猝死是因疾病而突然死亡；非病理性原因的猝死是没有明显的疾病的情况下，突然发生的、不可预料的、自己无法掌控的死亡。被保险人蔡明桦在中山大学孙逸仙纪念医院整形外科行双下肢、胸部、双上肢多发脂肪瘤切除术后，在其恢复良好，无不适症状的情况下，于2014年11月8日15时被发现在病房卫生间意外死亡，其死亡在没有明显疾病的情况下具有突然性及不可预见性，但庭审中，原、被告双方对保险合同中的意外伤害的理解均有不同的意见，“通常理解”已无法解决双方之间的争议，因此，我们根据不利解释原则做出了有利于被保险人和受益人的解释。因为保险合同条款是由保险专业人士事先拟定，具有诸多保险专业术语，对于这些保险专业术语，投保人或受益人很难准确理解，但其却要接受这些保险人事先拟定的格式条款，由此而造成了对投保人或被保险人或受益人不公平。对此，《中华人民共和国保险法》第三十条明确规定：“……对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”，根据上述规定，在原、被告对“意外伤害”的理解产生分歧的情况下，我们结合合同条款、案件事实等因素做出有利于对受益人的解释，即认为蔡明桦的死亡符合保险合同约定的“意外伤害”身故。

（2）、从举证责任的分配作出认定。

举证责任是指应当由当事人对其主张的事实提供证据并予以证明，若诉讼终结时根据全案证据仍不能判明当事人主张的事实真伪，则由该当事人承担不利的诉讼后果。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。”《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供。”根据上述规定，事故发生后，为请求保险人赔偿或给付保险金，投保人或受益人负有向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的义务。保险人在收到投保人或受益人的材料后，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人或受益人补充提供。结合本案，被保险人蔡明桦死亡后，原告张志城认为被保险人蔡明桦系意外伤害身故，提供了保险单、中山大学孙逸仙纪念医院整形外科出具的《证明》加以证实，这些证明和资料的提供已尽了受益人能够提供证据的能力范围，其已初步完成了受益人应承担的举证责任。而被告人寿保险云浮分公司在勘查、核定后认为被保险人蔡明桦系意外身故的材料和证明不完整的情况下，本应及时要求受益人提供完整的导致保险事故发生的原因、性质、损失程度等材料，但其没有通知投保人或受益人补充相应的材料和证明，而认为被保险人蔡明桦系因疾病死亡，并直接按疾病身故支付保险金107500元给受益人，因此，被告人寿保险云浮分公司应承担蔡明桦系因疾病死亡的举证责任，但被告人寿保险云浮分公司提供的蔡明桦在中山大学孙逸仙纪念医院住院期间的入院记录、手术记录、死亡记录、护理记录单、住院病案首页、死亡医学证明书等证据均没明确蔡明桦死亡主要、直接的原因是因为身体疾病造成，因此，在原告已提供初步证据，被告提供的证据不能证明蔡明桦系因疾病死亡的情况下，被告仍应承担意外伤害死亡的理赔责任。

综上，在被保险人蔡明桦不能确定死亡原因的情况下，结合对猝死的理解、有利于受益人的解释、举证责任的分配认定被保险人蔡明桦的死亡属保险合同约定的意外伤害身故。